אני מאשר/ת כי קיבלתי הסבר ברור על מטרת לקיחת המידות ו/או הסריקה לצורך התאמת סדים אישיים. הובהר לי כי האדם המבצע את לקיחת המידות אינו רופא או רופא שיניים, וכי לקיחת המידות אינה בדיקה, אבחון או טיפול רפואי. במקרה של כאב, רגישות, בעיה רפואית או ספק בנוגע להתאמה, עליי לפנות לרופא שיניים מוסמך. ידוע לי כי התהליך עשוי לגרום לאי־נוחות זמנית, לחץ, רפלקס הקאה או בחילה. ניתנה לי אפשרות לשאול שאלות, ומסרתי מידע נכון ומלא בנוגע למצבי הרפואי והדנטלי. אני מסכים/ה לביצוע לקיחת המידות ולשמירת פרטי הטופס והחתימה לצורך מתן השירות, תיעודו והגנה על זכויות הצדדים. ידוע לי כי אישור זה אינו מחליף בדיקה רפואית ואינו מהווה הבטחה לתוצאה מסוימת.